| Le remboursement mutuelle ne prend pas en charge les actes hors nomenclature, ni la participation forfaitaire mentionnée au II de l’art. L.322-2 du code de la Sécurité sociale, ni la majoration du ticket modérateur hors parcours de soins, ni les dépassements d’honoraires hors parcours de soins. |
PRESTATIONS GARANTIES AU 1ER JANVIER 2011 |
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HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE Frais de séjour Dépassements d’honoraires (codifiés en ADC Sécurité sociale) Chambre particulière : Chirurgie Chambre particulière : Médecine Chambre particulière : Maisons de repos Chambre particulière : Maternité (accouchement) Forfait hospitalier Frais d’accompagnant (enfant de moins de 10 ans) Transport en ambulance |
Ticket modérateur* 400€ par intervention chirurgicale 46€ par jour 31€ par jour limité à 30 jours par an 31€ par jour limité à 15 jours par an 31€ par jour 18€ par jour limité à 90 jours par an Frais réels (lit + repas) Ticket modérateur* |
| FRANCHISE POUR TOUT ACTE MEDICAL OU CLINIQUE SUPÉRIEUR À 120 € | Frais réels |
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FRAIS MÉDICAUX : Généralistes, spécialistes - Dépassement d’honoraires AUXILIAIRES MÉDICAUX - ANALYSES ACTES EN K - ACTES TECHNIQUES MÉDICAUX ACTES EN Z - RADIOS |
Ticket modérateur* 20% B R Sécurité sociale* Ticket modérateur* Ticket modérateur* Ticket modérateur* |
| PHARMACIE médicaments remboursés à 15%, 30% ou 65% | Ticket modérateur* |
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ORTHOPÉDIE, APPAREILLAGE ACOUSTIQUE (prothèses auditives) |
Ticket modérateur + 300% du Rembt Sécurité sociale*
Forfait 430€ par an |
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SOINS DENTAIRES Prothèses dentaires (adressez-nous le devis de votre dentiste afin d’avoir une estimation chiffrée de notre remboursement) Orthodontie Remboursée par la Sécurité sociale Non remboursée par la Sécurité sociale |
Ticket modérateur* Ticket modérateur + 300% du Rembt Sécurité sociale* - Plafond 915€ / an / bénéficiaire (hors TM) (1) 100% du Rembt Sécurité sociale* 61€ |
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OPTIQUE Verres, monture, lentilles non remboursées par la Sécurité sociale Lentilles remboursées par la Sécurité sociale |
Forfait annuel de 160€ (2) 500% du Rembt Sécurité sociale* |
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AIDE MÉNAGÈRE
(prise en charge par la CNATVS) |
3€ par heure (dans la limite de la dépense) |
| OSTHÉOPATHIE | 20€ par consultation limité à 2 par an |
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GARANTIES SPÉCIFIQUES POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Remboursement intégral des dépenses engagées pour : optique (verres et monture), orthopédie, transport en ambulance, forfait journalier, chambre particulière, repas et lit d’accompagnant en hospitalisation médiale |
En accès direct autorisé: rembt intégral des dépassements d’honoraires pour : consultations, visites, indemnités kilométriques, radios, actes en AM, chirurgie (honoraires uniquement). |
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PRESTATION ENTRAIDE
(Les demandes doivent être présentées à la Commission Sociale de la Mutuelle) |
Une entraide exceptionnelle peut être accordée par la Commission sociale en cas de maladie, accident ou décès (conjoint garanti). |
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(1) Le plafond de 915€ est calculé par année civile, ne peut pas être reporté sur un autre bénéficiaire ou sur l’année suivante. La date de référence retenue sera la date de début des soins. (2) Sauf maladie grave évolutive (fournir justificatifs médicaux) Sauf prothèses et optique, remboursement nul pour les actes pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Les actes non remboursés (codifiés NR) ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. *LEXIQUE : - Base de remboursement : tarif de référence de la Sécurité sociale pour les actes pratiqués par des professionnels de santé. - Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale. |